用病例來說話，讓病人來告訴你：免疫力是最好的特效藥！

發(fā)布時(shí)間：

2020-02-11

彭志勇教授是武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，他早在1月6日就預(yù)料到新冠肺炎疫情或?qū)⒓又?，可能為烈性傳染病，在科室中采取?yán)格隔離措施，同時(shí)提前預(yù)留ICU16張病床，為及時(shí)開展新冠診治做出了表率。這是真正的一線的專家，有預(yù)判、有行動、有數(shù)據(jù)、有勇氣。

最近美國《JAMA》在線發(fā)表了彭志勇關(guān)于新冠肺炎的論文，是他們團(tuán)隊(duì)關(guān)于最早收治的病例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。我們結(jié)合他們的數(shù)據(jù)，簡單談?wù)劯惺堋?/span>

圖一：這是彭教授文章的發(fā)表作者和題目

彭志勇的這篇論文共納入138例患者，平均年齡56歲，75人（54.3%）為男性。第一次出現(xiàn)癥狀到出現(xiàn)呼吸困難的中位時(shí)間是5.0天，到入院中位時(shí)間是7.0天，到出現(xiàn)ARDS中位時(shí)間是8.0天。截至2月3日，47名患者（34.1%）出院，住院中位數(shù)為10天。其中，有36名轉(zhuǎn)入ICU的危重癥患者，危重癥率為26%。36人中最終有6人死亡，病死率為4.3%。進(jìn)入ICU的存活患者，9人出院回家，10人病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)出ICU，還有11人仍在ICU。

下面結(jié)合彭教授的數(shù)據(jù)，談?wù)勎覀兊睦斫夂头治觯?/span>

圖二：疾病死亡和生存的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢圖，黑色橫線為白細(xì)胞正常上限

圖二說明：存活患者白細(xì)胞整個(gè)病程中未超過正常上限，而死亡患者的白細(xì)胞第5-7天左右開始快速上升并維持在較高水平。白細(xì)胞是骨髓功能的指標(biāo)之一，白細(xì)胞顯著升高，提示細(xì)菌感染可能，或者嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和組織壞死?？紤]到肺部疾病為主，疾病后期混合感染可能存在，因此治療過程中，聯(lián)合適當(dāng)?shù)目咕乜赡苁怯斜匾摹?/span>

嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，就是最近大家說的細(xì)胞因子風(fēng)暴，這是更可怕的事情。因此在疾病治療的早期，特別是3-5-7天的時(shí)候，適當(dāng)?shù)慕o予小量激素和炎癥因子抑制藥物，炎性反應(yīng)抑制藥物，并且大量的加強(qiáng)循環(huán)和利尿，降低炎癥反應(yīng)因子的局部濃度和反應(yīng)時(shí)間，可能都是有幫助的治療方案。

圖三：疾病死亡和生存的患者中性粒細(xì)胞的變化趨勢

圖三說明：中性粒細(xì)胞是細(xì)菌感染的主要防御細(xì)胞，也是炎癥因子釋放的主體?？吹竭@個(gè)變化趨勢和白細(xì)胞一樣，可以預(yù)測，淋巴細(xì)胞的數(shù)據(jù)一定是降低的。常見的人體反應(yīng)就是，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的降低，一定會導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的下降，也就是免疫力會進(jìn)一步降低。而免疫力降低，將會導(dǎo)致患者病情的惡化和多器官功能出現(xiàn)問題。

圖四：疾病死亡和生存的患者淋巴細(xì)胞的變化趨勢

圖四說明：紅色橫線為正常淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的下限。從發(fā)病的病人數(shù)據(jù)看，不論最后死亡還是存活的患者，其淋巴計(jì)數(shù)都是偏低的，特別是死亡病例，發(fā)病時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)就是顯著降低，因此說明，免疫低下的人群容易感染新型冠狀病毒。

死亡病例的淋巴細(xì)胞數(shù)據(jù)變化趨勢，也說明淋巴細(xì)胞的下降，是和最后疾病轉(zhuǎn)歸一致的，我們也在腫瘤等患者中，看到免疫衰竭的病人，會出現(xiàn)多器官功能系統(tǒng)的衰竭，最后病人死亡。因此，在新冠病毒肺炎的治療過程中，重視免疫力的評估和免疫狀態(tài)的管理，是最核心的指標(biāo)。

存活病例雖然也有淋巴細(xì)胞下降，但明顯出現(xiàn)了免疫力的回升，說明自身的免疫在被病毒侵襲后，發(fā)揮自主調(diào)節(jié)作用，提高了機(jī)體免疫保護(hù)能力，病毒就會逐漸得到控制，這也是能夠長期存活或者自愈的關(guān)鍵因素。

第19天，存活患者突然出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降，文章中沒有說明，我們預(yù)計(jì)可能和病情加重有關(guān)，或者預(yù)示這類患者，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要注意，提高警惕。

圖五：疾病死亡和生存的患者凝血機(jī)制的變化趨勢

圖五說明：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的升高在5-7天左右，而D-Dimer升高實(shí)在5-7-9天左右。這說明，患者體內(nèi)出現(xiàn)了高凝狀態(tài)，凝血機(jī)制出現(xiàn)紊亂。死亡的病例凝血狀態(tài)都出現(xiàn)了顯著的升高，提示在治療早期，適當(dāng)?shù)目鼓委?，可以考慮。而存活的病例，凝血機(jī)制保持相對穩(wěn)定，也是后續(xù)治療的保障。因此凝血機(jī)制的穩(wěn)定是預(yù)防死亡的核心指標(biāo)之一。

圖六：疾病死亡和生存的患者尿素氮和肌酐的變化趨勢

圖六說明：這兩個(gè)都反應(yīng)了蛋白代謝和腎功水平。也是說明了肺外器官的被累及。這兩個(gè)指標(biāo)從9-11天開始顯著升高，說明也是繼發(fā)于細(xì)胞因子激活和血液高凝狀態(tài)的。腎功的惡化，有沒有患者治療過程中，液體量不足的可能，也是需要注意。因?yàn)槟承┎±委熯^程中，怕白肺的產(chǎn)生，可能會限制整體的入液量。這也是需要慎重考慮的。

我院支援在武漢一線的呼吸專家就提出，適當(dāng)放寬入液控制，保證重要臟器的灌注。我建議同時(shí)也可以借鑒重癥胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)，在炎癥因子早期，大量的液體出入，稀釋和帶走炎癥因子，會迅速減輕病情。

肌酐和尿素氮顯著升高，說明很多患者死亡于多器官功能衰竭，而不僅僅是肺部感染。這些器官衰竭主要是細(xì)胞因子風(fēng)暴引起的后果，不一定是新冠病毒的肺外侵襲。因此我們在治療過程中，要重視多器官的保護(hù)，而不僅僅治療肺部。

從另一個(gè)角度也說明了，新冠病毒并不直接導(dǎo)致病人死亡，是病人本身的免疫力下降，甚至免疫代償能力不足，免疫代償?shù)膬淠芰Σ粔?，或者存在長期慢性基礎(chǔ)疾病，才會導(dǎo)致病人死亡。目前沒有特效的治療藥物，如果有，那一定是自身的免疫力啦。

彭教授這篇文章說明，嚴(yán)重的院內(nèi)感染是必須要重視的。138名患者中，竟然有高達(dá)57人（41.3%）在醫(yī)院感染！在院內(nèi)感染的人當(dāng)中包括17名因?yàn)槠渌虍?dāng)時(shí)已經(jīng)住院的患者（12.3%）和40名醫(yī)護(hù)人員（29%）。住院患者中，7人來自外科，5人為內(nèi)科患者，5人為腫瘤科患者。在受感染的義務(wù)工作者中，31人（77.5%）在普通病房工作， 7人（17.5%）在急診科工作，2人（5%）在ICU工作。普通病房感染的醫(yī)務(wù)人員中，有十幾人是因?yàn)橐幻懈共堪Y狀的患者住進(jìn)外科病房而感染。這名患者同時(shí)還感染了同一病房的其他4名住院患者。

醫(yī)護(hù)人員做出了巨大的努力，也承擔(dān)了非常大的危險(xiǎn)，我們?yōu)樗麄兊呐Ω械津湴?，也為他們的健康感到?dān)憂。

普通大眾，最好的預(yù)防辦法就是，在家隔離，如果沒有特殊情況，少去甚至不去醫(yī)院。

新冠病毒傳染期間，醫(yī)院是比較危險(xiǎn)的地方，雖然那里有無數(shù)的白衣飄飄。

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